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【惠風醫言堂】一次不尋常的看診經驗

2017/07/17 10:58:18 聯合報 文/洪惠風

從進來的那一秒開始,她們的身體語言透露出不尋常的訊息……

從進來的那一秒開始,她們的身體語言透露出不尋常的訊息…… 圖/Rickie Wu
從進來的那一秒開始,她們的身體語言透露出不尋常的訊息…… 圖/Rickie Wu

病患的陪同者

「我最近胸痛愈來愈嚴重。」

第一次見面的全院初診,男士從南部上來,兩個女士陪著他一起。但,從進來的那一秒開始,她們的身體語言卻透露出不尋常的訊息。她們兩手交疊在胸前,側對著病人,臉上露出好像是不屑,又好像是不以為然的表情。

「昨天含了二十幾顆舌下含片。」

「哪有二十幾顆,最多十顆。」

旁邊的女士打斷病人的話,病人回頭看著她,好像要說什麼,又把話吞了回去。

「病歷上我就寫十到二十顆好嗎?」我趕快打圓場,心裡卻覺得奇怪,這麼嚴重的症狀,很像是隨時會變成心肌梗塞的不穩定性心絞痛,應該要立刻送急診處理,怎麼不但來台北,還在這裡像是為了剛剛在咖啡中,到底是加了兩顆還是四顆方糖般爭辯不休。

因為症狀太嚴重了,我把心中的疑問放在一邊,讓病人趕快去做心電圖。萬一心電圖出來是心肌梗塞,就必須立即處理,一分一秒都不能浪費,其他的細節可以等一下再慢慢了解。

可是,去做心電圖前我還是多問了一句:「含含片之後有改善嗎?」

「每次都會好一點,沒多久又會再來。」

病人做了心電圖回來,沒什麼異狀,這樣就有時間慢慢問了,症狀是胸口悶悶的、重重的、壓壓的,每次都持續個幾分鐘到十幾分鐘,走快一點就會變嚴重,非常典型,跟課本上不穩定性心絞痛的症狀一模一樣,但是除了年齡及家族遺傳之外,沒有什麼其他三高抽菸這一類的危險因子。

「我哥哥是XXX,上個月你幫他裝了支架,他介紹我來的。」

我想起來了,他哥哥特地從南部上來找我做心導管,非常成功,但為什麼兩位女士是這樣的表情呢?

「這樣的症狀,非常不好,不是不穩定性心絞痛,就是非ST段抬高型的心肌梗塞了,有可能要做心導管。」

「不需要!」年長的那位女士開口了,口氣斬釘截鐵,毫無商量餘地。

我有些驚訝,怎麼會是這種反應?如果那麼有把握的話,又何必花三個人的交通費,特地從南部上來呢?

第一個念頭,我打算讓病人去抽血,看看心肌酵素有沒有高,因為當症狀、心電圖、抽血酵素三樣有兩個不正常時,就是心肌梗塞。可是我看看病人及家屬,總覺得哪裡怪怪的,說不上來。一轉念,我走了險招,沒有讓病人去抽血,反而讓病人去做運動心電圖;運動心電圖是診斷心絞痛的利器,但在心肌梗塞時不能做。

病人做了運動心電圖回來,因為沒有到達要求的心跳速度,沒有得到答案,無法知道到底心臟有沒有缺血。這下我面臨了困難的抉擇:客觀的證據並沒有提供任何線索,既不能說是,也不能說不是急性心臟病;可反過來,如果從病人主觀的症狀看起來,就是典型的不穩定性心絞痛,一年內的致死率高達二十幾趴。

我考慮了一下,決定還是建議做心導管,因為要是錯了,代價並不大,但萬一真的是急性心臟病卻沒有立刻處理,發生事情時可就後悔莫及了。

診間的衝突

當我建議病人住院做心導管時,診間的氣氛突然變得非常奇怪。

「好,醫師你怎麼說我就怎麼做。」這是病人的回答。

「不、需、要。」年長的女士再次否決。她是病人太太的親戚,而太太明顯站在她那一邊。

「要做!」「不要做!」「要做!」「不要做!」我看著爭辯的病人與家屬們,醫學倫理的議題浮現腦中,當意見不同時,要以病人的想法為主。

「我要做!」「你要做就自己簽同意書,我不同意。」「我簽就我簽,我自己負責。」

我看著愈吵愈僵,只好再度打圓場:「通常意見不一樣時,要先尊重病人的想法。」

年長的女士看著我,欲言又止。隔了一會,下定決心跟我說:「好啦,醫師,我老實跟你說,這一切都是他過世的親人作祟引起的。之前是他過世的姊夫作祟,我已經處理好了,現在是他的父母,我也正在作法,快要弄好了。」

我驚訝地看著她。

「老實跟你說,我有修行,這些都是觀世音菩薩告訴我的。」

這下子,狀況變得更複雜,在一般的情形下,我都願意配合病人的信仰,可是現在並不是病人的信仰,而是太太親戚的信念,兩邊還有不小的衝突。不過,對於處理這樣的情形時,原則非常簡單,就是以病人的想法為最優先考量,由病人決定。

「我自己簽同意書。」「我絕不簽!」

「我還有事,我先離開了。」太太親戚看看情形,不滿意地提早離席。

病人拿起筆來,爽快地簽了字,太太也如她說的不簽字,我只好請醫院的社工人員幫忙,希望能緩和一些劍拔弩張的氣氛。

早上的門診看完,下午就幫病人做了心導管,心導管顯示血管抽筋,只需要藥物治療就好了。從結果看來,似乎兩個人都是對的,知道狀況,就曉得如何調整藥物,但要是沒做心導管,靠含片,大多數的狀況也能過關。可是病人一天含十幾二十顆含片,加上沒有證據顯示是正常之下,我是不敢讓病人回家的。

病人說的是真的嗎?還是這些症狀是夫妻吵架的誇大表現?我不知道,只祈禱從此之後,病人無災無病,不要再有任何事情發生了。

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